1. Giriş

Özel sağlık sigortaları, sigortalının hastalık veya kaza nedeniyle ihtiyaç duyduğu teşhis, tedavi ve ameliyat giderlerinin karşılanmasını amaçlayan sözleşmelerdir. Sigortalı, prim ödeme yükümlülüğünü yerine getirirken; sigortacı da poliçe kapsamında gerçekleşen rizikolar bakımından teminat sağlama borcu altına girmektedir.[1]

Bununla birlikte uygulamada, sigorta şirketleri tarafından çeşitli gerekçelerle ödeme taleplerinin reddedildiği görülmektedir. Özellikle tedavi veya ameliyat giderlerinin poliçe kapsamı dışında kaldığı, mevcut rahatsızlığın önceden var olduğu ya da önceki bir operasyonun sonucu olarak ortaya çıktığı yönündeki değerlendirmeler, uyuşmazlıkların önemli bir bölümünü oluşturmaktadır.

Bu noktada temel sorun, sigorta şirketinin yaptığı değerlendirmenin tek başına yeterli kabul edilip edilmeyeceği ve teminat dışılık iddiasının hangi ölçütler çerçevesinde inceleneceğidir.

2. Doğuştan Gelen Hastalık, Önceden Mevcut Hastalık ve Komplikasyon Kavramları

Özel sağlık sigortalarına ilişkin uyuşmazlıklarda en sık karşılaşılan sorunlardan biri, birbirinden farklı hukuki ve tıbbi kavramların aynı anlamı taşıyormuş gibi değerlendirilmesidir. Özellikle "doğuştan gelen hastalık", "önceden mevcut hastalık" ve "komplikasyon" kavramlarının uygulamada zaman zaman iç içe geçirildiği, hatta aynı ret gerekçesi altında toplandığı görülmektedir. Oysa bu kavramların her biri farklı hukuki sonuçlar doğurmakta olup, aralarındaki ayrımın göz ardı edilmesi sigortalıların teminat kapsamındaki haklarını doğrudan etkileyebilmektedir.

Doğuştan gelen hastalık veya konjenital anomali, kişinin doğumundan itibaren mevcut olan bir sağlık durumunu ifade etmektedir. Önceden mevcut hastalık ise sigorta sözleşmesinin kurulmasından önce var olan veya belirtileri ortaya çıkmış bulunan rahatsızlıklara ilişkindir. Komplikasyon ise mevcut bir hastalık ya da gerçekleştirilen bir tıbbi müdahale sonrasında ortaya çıkan istenmeyen sonuçları ifade etmektedir.

Bununla birlikte uygulamada, sigortalının geçmiş sağlık öyküsünde yer alan bir rahatsızlık veya ameliyatın varlığından hareketle, sonradan ortaya çıkan her sağlık probleminin doğrudan bu geçmiş durumla ilişkilendirildiği görülmektedir. Özellikle yüksek maliyetli tedavilere ilişkin taleplerde, yeni bir sağlık sorununun doğuştan gelen bir anomalinin sonucu olduğu, önceden mevcut hastalıktan kaynaklandığı veya geçmişte gerçekleştirilen bir ameliyatın komplikasyonu niteliğinde bulunduğu yönünde değerlendirmeler yapılabilmektedir.

Ancak yalnızca geçmişte bir hastalığın veya ameliyatın bulunması, sonraki tüm tedavilerin aynı sebebe dayandığını göstermeye yeterli değildir. Her somut olayda yeni ortaya çıkan rahatsızlığın niteliği, oluşum sebebi, önceki sağlık geçmişiyle olan bağlantısı ve aradaki nedensellik ilişkisinin ayrıca ortaya konulması gerekmektedir. Aksi yaklaşımın kabulü halinde, sigortalının yıllar içerisinde karşılaşabileceği pek çok sağlık sorununun yalnızca geçmiş sağlık kayıtlarına atıf yapılarak teminat dışında bırakılması sonucu ortaya çıkabilecektir.

Nitekim sigorta hukukunda teminat dışılık hükümleri, sigortalı aleyhine genişletici biçimde yorumlanamaz.[2] Dolayısıyla bir rahatsızlığın doğuştan gelen hastalık, önceden mevcut durum ya da komplikasyon kapsamında değerlendirilebilmesi için ilgili kavramın poliçede açıkça ve tereddütsüz biçimde tanımlanmış olması, ayrıca bu tanımla somut rahatsızlık arasındaki bağlantının nesnel tıbbi bulgularla kurulması zorunludur.

3. Sigortacının Bir Tedaviyi Ödeyip Benzerini Reddetmesi Hukuken Nasıl Değerlendirilmelidir?

Özel sağlık sigortalarında uyuşmazlıkların önemli bir bölümü, sigorta şirketinin ödeme talebi sonrasında sigortalının geçmiş sağlık kayıtlarına dayanması nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Özellikle sigorta şirketleri tarafından, tedavi giderlerinin önceden mevcut hastalıklar veya doğuştan gelen rahatsızlıklarla bağlantılı olduğu ileri sürülerek teminat dışılık savunmasında bulunulabilmektedir. Bununla birlikte, sigortalının sağlık geçmişini poliçenin kurulması aşamasında eksiksiz biçimde bildirmiş olması halinde, uyuşmazlığın farklı bir boyut kazandığı görülmektedir. Zira sigortacı, sözleşme kurulurken sahip olduğu bilgiler ışığında rizikoyu değerlendirme ve gerekli görmesi halinde teminat kapsamını belirleme imkanına sahiptir.

Bu nedenle sigortalının sağlık geçmişini açıkça bildirmesine rağmen, daha sonra aynı sağlık geçmişinin tek başına ret gerekçesi olarak ileri sürülmesi; dürüstlük kuralı, sözleşmeye bağlılık ilkesi ve sigortalının haklı beklentisi bakımından ayrıca değerlendirilmesi gereken bir husus olarak ortaya çıkmaktadır.[3]

4. Teminat Dışı Savunmasının İspatı

Uygulamada karşılaşılan bir diğer sorun ise, sigortalının daha önce geçirdiği ameliyatların sonraki sağlık problemleri bakımından genel bir ret gerekçesine dönüştürülmesidir. Özel sağlık sigortalarına ilişkin uyuşmazlıklarda, taraflar arasındaki temel tartışma çoğu zaman tedavinin gerçekleşip gerçekleşmediği veya yapılan harcamanın miktarı üzerinde değil; söz konusu tedavi giderinin poliçe kapsamında kalıp kalmadığı noktasında ortaya çıkmaktadır. Özellikle sigortacı tarafından ileri sürülen teminat dışılık savunmaları, uyuşmazlığın çözümünde belirleyici rol oynamaktadır.

Ancak sigorta hukukunda teminatın varlığı asıl, teminat dışılık ise istisna niteliğindedir.[4] Bu nedenle sigortacının ödeme yükümlülüğünden kurtulabilmesi için, yalnızca teminat dışılık iddiasında bulunması yeterli değildir. Teminat kapsamı dışında kaldığı ileri sürülen durumun hangi sebeple istisna kapsamında değerlendirildiğinin açık, tutarlı ve denetlenebilir şekilde ortaya konulması gerekir. Bu kapsamda sigortacının öncelikle dayandığı poliçe hükmünü somut olarak göstermesi gerekir.

Bunun yanında, sigorta şirketinin ileri sürdüğü ret gerekçesinin yalnızca kavramsal bir nitelendirmeden ibaret kalmaması da önem taşımaktadır. Uygulamada zaman zaman tedavi giderlerinin "komplikasyon", "doğuştan gelen hastalık", "konjenital anomali", "önceden mevcut hastalık" veya benzeri ifadeler kullanılarak teminat dışında bırakıldığı görülmektedir. Ancak bu kavramların kullanılması tek başına teminat dışılık sonucunu doğurmamaktadır. Asıl önemli olan husus, uyuşmazlığa konu edilen tedavi ile ileri sürülen ret gerekçesi arasındaki ilişkinin somut verilerle ortaya konulabilmesidir.

Örneğin sigortacı, bir tedavinin önceki bir ameliyatın komplikasyonu olduğunu ileri sürüyorsa; bu sonuca hangi tıbbi veriler doğrultusunda ulaşıldığını, komplikasyon olarak nitelendirilen durumun hangi bilimsel gerekçelere dayandığını ve söz konusu bağlantının nasıl kurulduğunu açıklayabilmelidir.[5] Benzer şekilde bir rahatsızlığın doğuştan gelen hastalık veya önceden mevcut sağlık sorunu kapsamında kaldığı ileri sürülüyorsa, bu değerlendirmenin yalnızca varsayıma değil, objektif tıbbi bulgulara dayanması gerekir.

Bu noktada uzman hekim görüşleri, epikriz kayıtları, tıbbi raporlar ve bilirkişi incelemeleri büyük önem taşımaktadır. Zira teknik bilgi gerektiren sağlık uyuşmazlıklarında, sigorta şirketinin yaptığı değerlendirmenin doğruluğu ancak uzman incelemesiyle denetlenebilmektedir. Bu nedenle teminat dışılık savunmasının kabulü için yalnızca sigortacının değerlendirmesi değil, söz konusu değerlendirmenin bilimsel ve hukuki açıdan desteklenebilir olması da gerekmektedir.

Nitekim bu değerlendirmeler yalnızca teorik düzeyde kalmayıp yargı kararlarında da karşılık bulmaktadır. Tarafımızca ikame edilen bir davada, sigorta şirketi tarafından tedavi giderlerinin doğuştan gelen hastalık, önceden mevcut rahatsızlık ve komplikasyon iddialarına dayanılarak teminat dışında kaldığı ileri sürülmüştür. Yargılama sürecinde alınan uzman görüşleri, tıbbi kayıtlar ve bilirkişi incelemeleri kapsamında söz konusu savunmalar değerlendirilmiş; mahkeme tarafından teminat dışılık iddiasının somut verilerle ortaya konulamadığı kanaatine varılarak davamızın kabulü ile sigorta şirketi aleyhine tazminata hükmedilmesine karar verilmiştir. Karar, teminat dışılık hükümlerinin genişletici şekilde yorumlanamayacağı ve sigortacının ileri sürdüğü istisna sebeplerini somut biçimde ispat etmesi gerektiği yönündeki yaklaşımın güncel bir örneğini oluşturmaktadır.

5. Sonuç

Özel sağlık sigortalarına ilişkin uyuşmazlıklarda, bir tedavi giderinin teminat kapsamında değerlendirilip değerlendirilemeyeceği hususu yalnızca sigortacının yaptığı nitelendirmeler üzerinden belirlenemez. Bir rahatsızlığın doğuştan gelen hastalık, önceden mevcut sağlık sorunu veya komplikasyon olarak tanımlanması, tek başına teminat dışılık sonucunu doğurmamakta; bu iddiaların somut olayın özellikleri, poliçe hükümleri ve tıbbi veriler çerçevesinde ayrıca değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu noktada sigortacının, dayandığı istisna hükmünü ve söz konusu hükmün somut olayla olan bağlantısını açık, tutarlı ve bilimsel verilerle ortaya koyması zorunludur.

Sonuç olarak, özel sağlık sigortalarında teminat dışılık hükümleri sigortalı aleyhine genişletici şekilde yorumlanamaz. Ayrıca doğuştan gelen hastalık, önceden mevcut rahatsızlık veya komplikasyon kavramlarına yapılan soyut atıflar da tek başına ödeme yükümlülüğünü ortadan kaldırmaya yeterli değildir.

Saygılarımızla,

Gülaç Hukuk Bürosu